연세알찬정형외과

구 분	구 비 서 류
환자본인	본인신분증

구 분	구 비 서 류
환자본인	신청자 신분증 사본(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)
	가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인서류
	환자가 자필 서명한 동의서 (만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)
	환자가 자필 서명한 동의서 (만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)
환자가 지정하는 대리인	신청자 신분증 사본(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)
	환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 환자가 만 14세 미만의 미성년자 인 경우에는 법정 대리인이 작성하며 가족관계 증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부
	환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급 안될 경우 제외)

구 분	구 비 서 류
환자가 사망한 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
	가족관계증명서, 주민등록표 등록 등 친족관계를 확인 할 수 있는 서류
	가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인 할 수 있는 서류
	신청자 신분증 사본(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
	가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
	환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없을을 확인 할 수 있는 진단서
환자가 행방불명일 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
	가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
	주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
	가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
	법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

종류별	수수료(원)	종류별	수수료(원)
일반진단서(한글)	10,000	입퇴원확인서	3,000
일반진단서(영문)	20,000	통원확인서	3,000
상해진단서(3주미만)	100,000	초진기록부	2,000
상해진단서(3주이상)	200,000	수술기록지	5,000
장애진단서	150,000	수술소견서	10,000
장애진단서 (동사무소제출용)	20,000	일반소견서	2,000
병사용진단서	40,000	진단서/진료확인서 사본(장당)	1,000